一艘空载油轮在引水的指挥下，由两艘拖轮协助离泊。该轮采用“地中海式系泊（Mediterranean style）”，所有缆绳向后带在码头上，右舷朝向泊位，抛左舷开档锚，如下图所示。
3、船尾不受力的两条系泊缆绳（图中3所示）由岸上解掉，在船尾中间导缆孔收回。
当右船首3条系泊缆绳解掉并收回时（离泊计划中的第2步），船舶由于受右艏来风影响，开始向左偏转。由于看不到船尾情况，船长询问了船尾至泊位的距离，船尾驾驶员回答：大约7米。船长随即命令船尾驾驶员同时解掉船尾6根缆绳（左右舷各3条），并快速收回。此时，左舷的两艘半岛平台拖轮已开始起拖。船尾同时收回这么的缆绳，不是一件轻松的事。当其他缆绳都被收回时，仍有一条缆绳处于受力状态。在这条受力缆绳被解掉前，缆绳突然断裂并回弹到尾甲板。断裂的缆绳打到一名船员的背部，并将其打倒，受伤严重。
后经官方调查发现，除了其他因素外，这条断裂缆绳的强度已明显低于测试证书上的强度，即便是外观还很好。随着深入的调查，发现缆绳测试证书是伪造的。
1、如果错误的沟通或计划顺序的改变，再好的计划也可能很快就会失败。本案中，船尾系泊组由于原计划的第四步和第五步被混在一起而导致不知所措，并且拖轮起拖也较早。
2、对受力状态下的缆绳有敏锐的态势意识是避免在系泊操作中造成不良后果的关键因素。船员应该意识到回弹风险并接受培训，了解如何预测缆绳回弹区域。